CATIE et le Canada : toujours plusieurs trains de retard !

vendredi 13 avril 2012
par  SB
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Le 20 mars dernier, James Wilton, le coordinateur Projet de prévention du VIH par la science biomédicale du Portail canadien de l’Information sur le VIH/sida (CATIE), a donné une entrevue extrêmement problématique au journal en ligne Positive Lite (http://positivelite.com/content/new...). On y trouve en effet une suite d’imprécisions et d’arguments dépassés.

Ainsi, M. Wilton nous explique, comme on pouvait le lire et l’entendre à la suite des déclarations du Pr Hirschel en 2008, que le TasP (traitement comme outil de prévention) n’est pas extrapolable aux couples gais car : 1. La sodomie n’est pas le coït vaginal et semble être une pratique plus contaminante, surtout pour le partenaire réceptif ; 2. La charge virale (CV) séminale (dans le sperme) peut ne pas être corrélée à la charge virale plasmatique (dans le sang), notamment en présence d’autres ITS. Il serait bon que M. Wilson actualise ses connaissances biomédicales [1] et nous gratifie d’une approche plus nuancée.

D’abord, les scientifiques ne sont pas unanimes sur la plus grande infectiosité de la sodomie par rapport au coït vaginal [2]. D’autre part, on ne pourra jamais mener, pour des raisons démographiques, d’enquêtes randomisées pour montrer une efficacité identique entre TasP gai et TasP hétéro. Sauf qu’on sait empiriquement depuis longtemps que ça marche : dans les cabinets des médecins, le TasP est utilisé efficacement parmi les couples gais sérodifférents comme alternative au condom. À quoi il convient d’ajouter le gros bon sens et la (bio)logique : pas d’agent pathogène = pas de contamination [3].

Donc quand les CV sont indétectables, c’est quoi le problème ? Car M. Wilson allonge des contrevérités à propos des charges virales différentielles, ce qui constitue son autre argument contre l’extrapolation du TasP aux couples gais sérodifférents. Or c’est maintenant largement démontré : la CV séminale est corrélée à la CV plasmatique. Certes elle baisse plus lentement que la CV plasmatique ; il faut donc expliquer aux fétichistes du sperme d’attendre un an de CV plasmatique indétectable avant de se goinfrer du jus de leurs maris séropos. Quant à la CV rectale, elle est très bien corrélée à la CV plasmatique et elle n’augmente pas en cas de présence d’ITS dans le rectum [4].

Certes, la présence d’une autre ITS peut élever la CV séminale, mais les recommandations suisses et l’étude HTPN 052 [5] se basent sur des critères extrêmement clairs : CV plasmatique indétectable depuis au moins 6 mois, bonne observance des traitements et, pas de présence d’ITS. Donc utiliser l’argument des ITS pour remettre en cause la validité du TasP parmi les couples gais sérodifférents et stables c’est au mieux hors sujet, au pire homophobe, en tout cas fallacieux !

Enfin pour finir, M. Wilson nous ressert le vieil argument comportementaliste : « A major concern is that people may switch from the correct and consistent use of condoms to a strategy that is less protective ». C’est exactement le même qu’on a utilisé lors de la mise en place pour tous de la prophylaxie post-exposition (PPE) il y a plus de 10 ans : la PPE allait « provoquer un relâchement des pratiques de prévention… » Or, au contraire, il semble que l’expérience d’une PPE ait en général pour effet d’inciter les personnes concernées à maintenir un usage plus systématique du préservatif. Et puis de toute manière, le TasP ne protège pas moins du préservatif, au contraire, puisque les études menées sur l’usage du préservatif dans les couples sérodifférents hétérosexuels observent une réduction moyenne des transmissions de l’ordre de 80% [6] alors que l’étude HPTN 052 a constaté de son côté une diminution des séroconversions de 96% quand on traitait la personne séropositive [7].

Mieux encore, publiée en 2010 dans le Lancet, l’étude menée par Donnel et son équipe avait montré une réduction de la transmission de 92% chez les couples sérodifférents dont le partenaire séropositif est sous traitement [8]. Mais en y regardant de plus près, on s’aperçoit que le seul cas de transmission (qui a amené à ce chiffre de 92%) a eu lieu dans des conditions très particulières : le partenaire séronégatif a été infecté dans une période allant d’un mois avant la mise sous traitement de sa partenaire à 2 mois après. Il aurait donc pu être infecté avant la mise sous traitement de sa partenaire, ou bien avant que la réplication virale cesse chez celle-ci. Ce qui est clairement en dehors des critères suisses (avoir maintenu une charge virale indétectable depuis au moins 6 mois). Si on exclut ce cas, l’étude de Donnel montre donc 100% d’efficacité du TasP. Idem pour l’étude HPTN 052 dont les données complémentaires ont été exposées lors de la conférence IAS à Rome (été 2011) : un seul cas de transmission dans des conditions toujours en dehors des critères suisses (la transmission s’est effectuée à l’intérieur d’un intervalle de 3 mois après la mise sous traitement du partenaire). Ce qui ne permettait probablement pas au traitement d’agir sur la réplication virale et la présence du virus dans les fluides [9].

Voilà donc deux études qui montrent que rien ne prouve qu’il existe un risque résiduel et par ailleurs que le traitement empêche bel et bien la transmission du VIH au partenaire quand un minimum de conditions sont respectées [10]. Il est donc maintenant grand temps que les organisations de prévention et la Santé Publique canadiennes mettent en place, comme en Allemagne [11], en France [12], en Suisse [13], au Royaume-Uni et même récemment aux Etats-Unis [14], une prévention combinée [15], articulée sur des recommandations actualisées, des solutions innovantes [16] et non pas sur des spéculations ! Cet attentisme canadien est devenu incompréhensible.
Incompréhensible alors même que les contaminations parmi les jeunes gais canadiens sont en augmentation !
Incompréhensible car là où les autorités sanitaires ont renouvelé les politiques de prévention en promouvant une véritable approche holistique de réduction des risques sexuels (séroadaptation, TasP, Test & Treat, sécurité négociée, charge virale communautaire) en complémentarité du préservatif, le nombre de contamination a baissée (San Francisco [17], Suisse [18]).
Incompréhensible car les limites de la prévention basée sur l’unique usage du condom sont largement démontrées depuis des années, et le nécessaire renouvellement du paradigme préventif de plus en plus urgent à mettre en place.


P.R.E.V.S. : Prévention des risques et vive le sexe (AIDES)

[15« Parce que chacun d’entre nous a une vie différente et une sexualité qui lui est propre, il s’agit d’avoir à notre disposition autant d’outils que possibles pour nos propres préventions ; celle qui nous convient, au bon moment ! La prévention combinée, c’est pouvoir utiliser une ou plusieurs techniques de prévention en fonction de nos possibilités, de nos pratiques, de nos envies et celles de notre (ou nos) partenaire(s). Pouvoir parler de notre sexualité et de notre santé avec notre partenaire, nos amants, nos amis, avec des professionnels médicaux bienveillants ou des militants associatifs permet de faire le point sur nos pratiques et d’obtenir des réponses à nos questions… Alors, pour ne pas rester seul avec ses doutes, ses questions, ses angoisses… parlons-en ! » : http://www.aides.org/evenement/PREV...


Commentaires

jeudi 19 avril 2012 à 00h37

Il me semble que c’est Warning qui devrait mettre à jour ses connaissances... http://www.aidsmap.com/Many-men-wit...

samedi 28 avril 2012 à 13h28

Pour mettre à jour vos connaissances sur le sujet, lisez : http://www.edimark.fr/publications/...

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jeudi 10 mai 2012 à 19h39 - par  SB

Chers lecteurs, merci pour ces références. Mais pour Warning, cela ne change rien puisque :
1. L’étude de la clinique Fenway de Boston indique que les traces de VIH dans le sperme ont été repérée chez des hommes qui avaient une autre ITS ou étaient multipartenaires. Donc en dehors des critères suisses.
2. Selon les précisions de J.Goshn, le risque résiduel de transmission sexuelle n’est toujours pas quantifiable, donc spéculatif...
3. Il n’existe pas de cas documentés de transmission sexuelle du VIH dans le strict cadre des recommandations suisses.
Notre article sur CATIE est une critique de la position de principe qui refuse l’extrapolation du TasP aux couples gais stables sérodifférents qui respectent les critères de recommandations suisses. En aucun cas Warning ne prétend que le TasP peut s’appliquer à toutes les situations de rencontres sociosexuelles, à tous les hommes gais ou bisexuels... Le préservatif restant la manière la plus simple et accessible de se protéger lors de rencontres occasionnelles où le statut sérologique du (des) partenaire(s) n’est pas connu.